Principales tipos de negaciones de seguro médico y rechazos

Principales tipos de negaciones de seguro médico y rechazos

Los pacientes necesitan saber que existe una diferencia entre la negación de una reclamación de seguro de salud y el rechazo de una reclamación.

Reclamar rechazos se producen cuando un reclamo aún no es procesado por la compañía de seguros de salud. Rechazos son “expulsados” inmediatamente después de que se carguen electrónicamente y antes de cualquier tipo de cobertura se hace la determinación. Los sistemas de presentación electrónica tienen “ediciones de la reclamación” captura datos incorrectos basados en demografía, edad, género e información básica de seguro. Rechazos son causa por cosas como la presentación de números incorrectos de la política, número de afiliado, fecha de nacimiento del paciente, o enviar la reclamación a la compañía de seguros mal. Rechazos requieren que el paciente y el proveedor de comprobar toda la información que se envía a la compañía de seguros y entonces volver a enviar la reclamación.

Las negaciones por otra parte, se producen cuando la compañía de seguros de salud recibe y procesa una demanda, pero determina que el tratamiento en cuestión no es un beneficio cubierto en el plan de beneficios. Códigos de denegación en los avisos de seguros que vienen detrás incluirá un mensaje como “servicio no un beneficio en el plan del afiliado”, “negó por falta de necesidad médica” o “negó la cobertura de tratamiento experimental”. Las negaciones pueden apelar si se ha cometido un error y se anuló una porción decente de negaciones.

Hay seis tipos principales de los rechazos y las negaciones:

Número de póliza incorrecta, afiliado número o fecha de nacimiento del paciente

Si recibe un aviso de su compañía de seguro médico que indica que hubo un número incorrecto de la política, el número de afiliado, fecha de nacimiento del paciente, o “ningún registro de cobertura” entonces la afirmación de que su proveedor médico o de salud enviada a la compañía de seguros no exactamente hizo identifica quién eres. Esta es la razón número una por reclamo rechazado o denegado y es muy común.

Revise y verifique para asegurarse de que el médico sabe el nombre, número de póliza, número de afiliado y fecha de nacimiento del titular de la política y el paciente, si no son la misma persona.

Servicio no prestado durante el período de inscripción

Su empleador compra seguro cada uno o dos años. Los servicios que se superponen a los períodos de renovación son propensos a errores. Si su empleador cambia las compañías de seguros, usted debe ser consciente de las fechas efectivas y asegúrese de que sus proveedores estén conscientes de los cambios. También, tomar nota de la cantidad de tiempo antes de que su seguro de salud llega a ser eficaz cuando se inicia un nuevo trabajo.

Servicio no un beneficio en el plan de beneficios del afiliado

Su empleador se ve en muchos planes de salud y pesa el costo del plan contra los beneficios y servicios incluidos. Desafortunadamente, los empleadores a veces tienen que tomar decisiones difíciles y cortar ciertos beneficios por el bien de otros. Lo más lamentable es que mayoría de los empleados, incluyéndome a mí, nunca tome el tiempo para ver lo que está incluido en su plan de beneficios hasta que sea demasiado tarde.

El plan de beneficios es el documento expedido por su compañía de seguros que describe qué servicios y cubierto y el nivel de cobertura correspondiente. Se podría pensar en el plan de beneficios que el contrato entre usted y la compañía de seguros. Se les pagan las primas y proporcionan las prestaciones del seguro de salud que están claramente descritas en el plan de beneficios. Si usted recibe un aviso de un médico o un EOB de su compañía de seguros que Estados “servicio no un beneficio en el plan del afiliado” la primera cosa a hacer es revisar el plan de beneficios para asegurarse de que.

Condiciones médicas preexistentes

Preexistentes condiciones médicas weres un tema candente en los esfuerzos de reforma del sistema sanitario de 2010 y serán abolidas por el Affordable Care Act en 2014. Si no puede obtener seguro de salud debido a una condición médica preexistente, Newsad recomienda que se comunique con el flamante programa federal que se ha puesto en su lugar hasta que las leyes cambien en 2014. El nuevo programa federal se llama el preexistentes condición Insurance Plan (PCIP) y usted puede contactar con ellos en línea en PCIP.gov o por teléfono al 1-866-717-5826.

No son médicamente necesarios

Este tipo de negación atribuye seguimiento directamente su proveedor, pero pacientes proactivos se inolved. Las compañías de seguros son esencialmente empresarios que siguen las pautas médicas generales para gestionar el proceso de beneficio. El director médico de la compañía de seguros es la única persona que realmente hace juicios médicos y él o ella sólo examina varias docenas apelaciones cada día.

El hecho de que recibió este tipo de aviso significa que algo sobre su tratamiento no encajan en las políticas generales programadas en el sistema de reclamaciones de la compañía de seguros y el director médico probablemente no lo ha visto. Estas políticas generales se estandardizan realmente a través de todas las compañías de seguros. Se llaman directrices médicas de suscripción de Milliman y están probablemente disponibles en el sitio web de su compañía de seguros. Si saben lo que están haciendo, su proveedor de averiguar qué pauta está causando un problema y luego emitir un llamamiento que se ocupa de la pauta de lo que se refiere a la singularidad de su tratamiento.

Tratamiento experimental

Si un tratamiento o el dispositivo está aprobado por la comida & Drug Administration (FDA), generalmente las compañías de seguros cubriremos así. Las compañías de seguros no probar la efectividad de los tratamientos o dispositivos. Esperan hasta que haya suficiente investigación de universidades y colegios médicos y la FDA para hacer su política de cobertura. Después de ese momento, depende de su empleador para decidir si debe ser incluido en su plan de beneficios. Nuevo, medicamentos y tratamientos “vanguardia” no son siempre tan eficaces para el paciente como los tratamientos tradicionales.

Hay avances sin duda legítimos, pero esos avances representan una minoría, no la mayoría de los tratamientos experimentales. Marcia Angell, MD, un ex editor de The New England Journal of Medicine escribió que un libro sobre este fenómeno en 2004 titulado la verdad acerca de farmacéuticas.

Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *