Penyedia penjagaan kesihatan perlu Hang ketat… pic Audit tuntutan Medicare meningkat seluruh negara

Penyedia penjagaan kesihatan perlu Hang ketat… pic Audit tuntutan Medicare meningkat seluruh negara

Separuh pertama 2010 itu telah keras kepada penyedia penjagaan kesihatan. Dengan pemulihan Audit Kontraktor (RAC) Audit ramping sehingga seluruh negara, banyak pembekal telah menemui bahawa manakala Audit RAC mungkin cara mereka, menjadi lebih mendesak kebimbangan diwakili oleh di zon Program integriti Kontraktor (ZPIC) bertanggungjawab untuk pengauditan pembekal Medicare mereka “zon.” ZPICs akan tetapi salah satu kontraktor komersial yang diupah oleh CMS menjalankan perubatan Ulasan Bahagian A dan Bahagian B penyedia penjagaan kesihatan.  Sepanjang tahun yang lalu, ZPICs telah mengambil alih mana Program perlindungan Kontraktor (PSCs) berhenti.  Manakala firma kami masih mengendalikan sejumlah kes-kes yang telah dimulakan oleh PSCs, Semua kes-kes baru yang kami telah melibatkan ZPICs.

Seperti PSCs dan ZPICs telah begitu cepat untuk menunjukkan, mereka tidak dibayar peratusan overpayments Medicare yang dikenal pasti seperti pengulas perubatan mereka rakan-rakan – pemulihan Audit Kontraktor (RACs).  Walau bagaimanapun, seperti yang anda akan melihat, mereka handsomely dibayar untuk usaha mereka, walaupun fesyen berbeza daripada RACs.

Ia adalah penting untuk diingat bahawa kedua-dua RACs dan ZPICs direka untuk “mencari dan mengelakkan pembaziran, penipuan dan penyalahgunaan di Medicare.” Seterusnya, seperti mereka sepupu RAC, ZPICs melihat bil trend dan corak, tumpuan kepada pembekal yang berperingkat bagi Perkhidmatan Medicare akan lebih tinggi daripada kebanyakan pembekal dalam masyarakat (misalnya mereka bangsawan).

ZPICs bertanggungjawab untuk menjalankan:

Penyiasatan penipuan Medicare, termasuk rujukan kepada penguatkuasaan undang-undang;

Analisis data Medicare (unjuran penemuan, pengesanan, siasatan dan berlebihan);

Perubatan Ulasan untuk menyokong pembangunan kes penipuan, antaranya termasuk liputan dan pengekodan penentuan;

Ulasan, Audit, penempatan dan membayar balik kos laporan, dan menjalankan audit yang ditetapkan;

Aktiviti sistem IT kes keputusan pengesanan dan penyimpanan data;

Antara muka Perkhidmatan Medicare kontraktor, perubatan komuniti (jangkauan & Pendidikan), dan penguatkuasaan undang-undang; dan

Medicare / data Medicaid padanan kerja program perlindungan bagi setiap negeri di zon tertentu mereka.

Extrapolations ZPIC dikatakan kerosakan:

Selama ini, kami telah pergi terhadap PSCs dan ZPICs berkali-kali, mencabar tafsiran LMRPs / LCDs dan menilai kaedah mereka digunakan untuk melibatkan diri dalam satu penentuluaran statistik kerosakan didakwa dalam kes-kes klien kami.  Untuk memberikan syarikat-syarikat tersebut disebabkan mereka – pakar-pakar statistik yang mereka ambil adalah pintar, agresif dan tidak teragak-agak untuk bertindak balas apabila kaedah mereka telah dicabar.  Kita suka – membuat kami tajam.

Dengan bantuan beberapa statisticians terbaik di negara ini, dalam banyak kes, kami telah dapat menunjukkan bahawa mereka penentuluaran kerosakan telah mematuhi syarat-syarat yang dikenakan, dan oleh itu tidak sah.  Untuk berlaku adil, penentuluaran setiap yang berbeza, kedua-dua dari segi fakta, kaedah yang digunakan, dan dalam kiraan berkaitan yang dijalankan.  Sebagai peguam, kami bekerjasama dengan pakar-pakar kami untuk memecahkan dan menilai ZPIC dalam pengiraan.  Mungkin mereka dikendalikan ia sesuai – atau mungkin mereka tidak.  Benar-benar tidak ada apa-apa cara untuk mengetahui jika ia dikendalikan dengan betul tanpa satu salinan fail mereka (termasuk kertas-kertas kerja yang berkaitan dan pengiraan) yang lengkap supaya kita boleh menilai tindakan mereka sepenuhnya.

Sepanjang tahun lepas, kita telah melihat peningkatan yang ketara dalam penyertaan kontraktor Medicare ZPIC (sebagai “peserta” bukan sebagai “pihak”) dalam perbicaraan ALJ.  Pakar-pakar mereka secara konsisten telah profesional, padat dan bersedia untuk menjawab sebarang soalan yang dikemukakan oleh ALJ itu.  Saranan kami – kedua-dua peguam dan Pertahanan mereka pakar lebih baik akan disediakan.  Ianya tidak pernah awal untuk mula berfikir tentang bagaimana untuk peraduan terbaik penentuluaran yang telah dijalankan.  Sebagai titik akhir, kita akan mengetahui tentang beberapa keadaan di mana pembekal (atau wakil-wakilnya) telah memilih untuk mengabaikan penentuluaran sebagai masalah tanding.  Dalam erti kata lain, mereka hanya menerima penentuluaran sebagai kesimpulan foregone dan tumpuan sepenuhnya tuntutan tersebut.  Kami amat tidak bersetuju dengan pendekatan itu.  Jika kita mengenal pasti kekurangan dengan penentuluaran tersebut, kami agresif mencabar pemakaiannya.

Ulasan perubatan di AdvanceMed:

Apabila pembekal telah dikenal pasti sebagai outlier yang (atau dikenal pasti sebagai masalah yang boleh didapati melalui pelbagai mekanisma lain), kajian perubatan ke atas tuntutan-tuntutan mereka yang sering dijalankan oleh ZPIC yang.

Beberapa tahun yang lalu, Kevin Gerold, bekas Pemangku Timbalan Pengarah Program integriti CMS’ telah dipetik berkata bahawa agensi telah diubahsuai pendekatannya kepada tuntutan-tuntutan pemprosesan dalam usaha untuk lebih “memahami pengalaman pertemuan pesakit.” Encik Gerold lagi dipetik sebagai berkata bahawa CMS akan “biarkan perubatan pengulas yang menilai kesahihan suatu tuntutan yang berasaskan pada gambaran pesakit pertemuan, bukan pada nit-memilih amalan perhambaan kepada dokumentasi yang sempurna.” Malangnya, menurut kami merendah diri, banyak Ulasan ZPIC perubatan telah menjalankan telah amat teknikal — mengakibatkan Penafian banyak tuntutan berdasarkan peninggalan yang kecil, kekurangan teknikal dan / atau kontraktor-kontraktor sendiri spin Khas mengenai penggunaan LCD.

Dalam bertindak balas kepada yang ZPIC sebab-sebab bagi penolakan, ia adalah penting bahawa anda mendapatkan setiap dan tiap-tiap rujukan digunakan oleh kontraktor apabila menafikan dakwaan isu.  Kami telah mengenal pasti beberapa unsur yang di mana Kontraktor (tidak semestinya AdvanceMed) cuba dikenakan secara retroaktif LCD.  Selain itu, ia adalah penting untuk memeriksa pihak berkuasa berkanun yang asas untuk menentukan sama ada kontraktor tafsiran peruntukan perlindungan adalah selaras dengan undang-undang atau peraturan yang asas.  Akhirnya, ia tidak cukup untuk semata-mata “mencucuk lubang” di ZPIC dengan sebab Penafian – kami mahu melangkah lebih jauh – menunjukkan bahawa tuntutan sesuatu isu, sebenarnya, layak untuk perlindungan dan pembayaran. Perlu anda ketahui bahawa anda amalan atau klinik di bawah kajian, kami mengesyorkan bahawa anda dengan serta-merta menghubungi seorang peguam yang berpengalaman untuk mewakili amalan anda dan mengendalikan Pertahanan anda.

Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *