Menarik insurans kesihatan Penafian

Menarik insurans kesihatan Penafian

Akta penjagaan mampu 2010 telah mewujudkan satu proses yang seragam bagi menarik insurans kesihatan Penafian tuntutan di seluruh Amerika Syarikat. Ia adalah rasa malu bahawa sangat sedikit menafikan tuntutan merayu oleh pesakit kerana kadar overturn Penafian yang benar-benar cukup baik. Orang-orang yang tidak terbalik semasa rayuan “dalaman”, sehingga 41% daripada Penafian itu diserahkan kepada Ulasan luar telah memutuskan untuk pesakit. Malangnya, hanya peratusan yang sangat kecil daripada pesakit yang dinafikan penjagaan nampaknya dapat bersenam Ulasan mereka betul ke luar.

Walau bagaimanapun, pesakit perlu tahu bahawa terdapat perbezaan antara “Penafian” tuntutan “penolakan” tuntutan.

Tuntutan rejections berlaku apabila tuntutan walaupun tidak diproses oleh syarikat insurans kesihatan. Rejections akan ‘ditendang keluar’ sejurus selepas ia dimuat naik secara elektronik dan sebelum apa-apa jenis perlindungan penentuan dibuat. Rejections adalah disebabkan oleh perkara-perkara seperti mengemukakan nombor polisi yang tidak betul, orang Pendaftar nombor, tarikh kelahiran pesakit, atau menghantar tuntutan kepada syarikat insurans yang salah. Rejections akan diselesaikan dengan hanya re-submitting maklumat yang betul.

Penafian benar berlaku apabila syarikat insurans kesihatan menerima dan memproses tuntutan, tetapi menentukan bahawa rawatan dalam soalan tidak manfaat dilindungi dalam pelan manfaat. Penafian kod pada notis insurans yang datang kembali akan memasukkan mesej seperti “Perkhidmatan tidak manfaat pelan di orang Pendaftar”, “dinafikan kerana kekurangan keperluan perubatan” atau “dinafikan perlindungan rawatan percubaan”. Penafian boleh merayu jika kesilapan yang telah dibuat dan layak sebahagian Penafian dibongkarkan.

Terdapat tidak banyak maklumat mengenai kekerapan syarikat insurans menolak dan menafikan tuntutan. Salah satu daripada beberapa kajian yang sah daripada kekerapan menafikan dan ditolak tuntutan telah diterbitkan dalam tahun 2003 oleh pihak insurans kesihatan Persatuan bagi Syarikat (HIAA) dalam laporan mereka “Hasil dari an HIAA kajian pada tuntutan pembayaran proses”. Kajian ini enrollees 26 juta dan tuntutan 900,000 mendapati bahawa 14% tuntutan telah dinafikan atau ditolak.

Ini 14% tuntutan, 69% dari tuntutan orang-orang (9.7% keseluruhan) telah ditolak kerana salinan tuntutan bagi prosedur yang sama, kerana pesakit sama ada tidak mempunyai perlindungan insurans pada masa itu semua, atau maklumat yang tidak betul telah dikemukakan. Apabila anda tidak termasuk dalam rejections, hanya kira-kira 4.3% daripada jumlah tuntutan telah benar-benar ditolak.

Dalam Persatuan Perubatan Amerika (AMA), yang mewakili pakar-pakar perubatan, diterbitkan dalam 2010 negara insurans kesihatan kad laporan (NHIRC) yang purata kadar penolakan yang keseluruhan adalah kira-kira dan 2.4% pada tahun 2010. Syarikat insurans yang sebenarnya menafikan dakwaan doktor kebanyakan kajian 2010 adalah sebenarnya lagu pada 4.5%.

Kajian luar dan kajian bebas organisasi

Terdapat pengawasan Kerajaan ke atas penolakan tuntutan insurans penjagaan kesihatan. Istilah rasmi bagi rayuan yang menafikan adalah “penentuan manfaat yang buruk”. Satu peruntukan penting di dalam 2010 berpatutan penjagaan Akta (BPR) adalah bahawa buat pertama kalinya, semua pesakit mempunyai hak untuk merayu kepada organisasi kajian “luar”, pihak ketiga, tidak kira Negeri apa mereka hidup dalam atau apa jenis insurans kesihatan mereka telah. Sebelum penggubalan BPR ini, terdapat 44 negara-negara yang mempunyai proses-proses kajian luar yang sedia ada, tetapi skop ini meninjau proses-proses yang berbeza-beza secara meluas. Undang-undang Persekutuan yang baru membuat “dalaman” dan “luar” mengkaji proses-proses seragam di semua negeri-negeri dan jenis-jenis pelan insurans kesihatan.

Jika rawatan yang anda telah dinafikan perlindungan, anda sentiasa boleh mengemukakan rayuan “dalaman” secara terus kepada syarikat insurans. Anda dan doktor anda atau pembekal perlu kerajinan kajian ini bersama-sama berdasarkan panduan pengunderaitan syarikat insurans perubatan, keunikan rawatan anda, dan mana-mana sastera yang diterbitkan menyokong kes anda. Jika syarikat insurans kesihatan menafikan rayuan “dalaman”, anda boleh meminta untuk kajian “luar” dan Pesuruhjaya insurans kesihatan negeri anda akan memilih untuk bebas mengkaji organisasi (IRO) untuk menilai kes anda.

Tujuan kajian yang “luar” adalah terutamanya untuk menyediakan yang mengikat, pertimbangan yang bebas daripada sama ada rawatan adalah manfaat dilindungi, perlu dari segi perubatan, atau eksperimen. Bilakah anda mengemukakan permintaan untuk rayuan “luar”, insurans Pesuruhjaya negeri anda bertanggungjawab memberikan (IRO) yang credentialed dan layak untuk memberi pendapat mengenai kes anda. Keputusan di IRO adalah mengikat, supaya jika mereka membuat keputusan memihak kepada anda, insurans kesihatan perlu menghormati keputusan mereka dengan membayar untuk rawatan anda.

Ia bukanlah sesuatu yang luar biasa bagi sebuah IRO untuk membatalkan keputusan syarikat insurans. Sehingga tahun 2006, pihak Persatuan untuk kesihatan merancang (AHIP) dikesan berapa kerap IROs terbalik Penafian insurans kesihatan. Jumlah keputusan terbalik adalah arah ke bawah selama bertahun-tahun, tetapi pada tahun yang ditinjau, IROs memutuskan untuk pesakit, sekurang-kurangnya sebahagiannya, 41% daripada kes-kes yang dikaji semula. Anehnya, hanya kira-kira 1 daripada 10,000 pelan ahli Kesihatan pernah diminta untuk kajian luar. Ini adalah mengejutkan kerana pada kadar 2.4% kepada 4.3% Penafian, ia dijangka bahawa sekurang-kurangnya beberapa ratus Penafian diberikan dalam sampel 10,000 ahli. Jelas pesakit tidak tahu bahawa yang boleh meminta Ulasan luar.

Jadi daripada 2.4 kepada 4.3% tuntutan insurans yang benar-benar dinafikan, beberapa nombor yang tidak diketahui akan terbalik oleh “dalaman” rayuan dikemukakan terus kepada syarikat insurans dan sehingga 41% daripada Penafian lain yang dikemukakan kepada Ulasan luar ditentukan untuk pesakit.

Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *