Los proveedores de cuidado de salud deben colgar en apretado… Foto auditorías de reclamaciones de Medicare están aumentando en todo

Los proveedores de cuidado de salud deben colgar en apretado… Foto auditorías de reclamaciones de Medicare están aumentando en todo el país

El primer semestre de 2010 ha sido duro para proveedores de atención médica. Con auditorías de contratista de auditoria de recuperación (RAC) incrementando en todo el país, muchos proveedores han encontrado que si bien auditorías RAC en su camino, más acuciante preocupación está representada por la zona programa de integridad contratista (ZPIC) encargada del control de los proveedores de Medicare en su “zona”. ZPICs son uno de los contratistas comerciales contratados por CMS para llevar a cabo los exámenes médicos de la parte A y parte B prestadores de salud  Durante el último año, ha estado tomando ZPICs por donde dejó el programa salvaguardia contratistas (PSC).  Mientras que nuestra firma es dejar de manejar un número de casos que fueron iniciadas por el PSC, todos nuestros casos recientes han implicado ZPICs.

Como el PSC y ZPICs han sido tan rápidos señalar, no se les paga un porcentaje de los pagos de Medicare identificado como sus compañeros revisores médicos – recuperación auditoría contratistas (CCR).  Sin embargo, como se verá pronto, son generosamente pagaron por sus esfuerzos, aunque de un modo distinto de CCR.

Es esencial tener en cuenta que tanto CCR y ZPICs están diseñados para “encontrar y evitar el desperdicio, fraude y abuso en Medicare.” Además, como sus primos de RAC, ZPICs buscar en facturación tendencias y patrones, centrándose en los proveedores cuya facturación para servicios de Medicare es más altos que la mayoría de los proveedores en la comunidad (por ejemplo sus compañeros).

ZPICs son responsables de llevar a cabo:

Investigaciones de fraude de Medicare, incluyendo referencias a la aplicación de la ley;

Análisis de datos de Medicare (descubrimiento, detección, investigación y exceso de proyección);

Comentarios médicos para apoyar el desarrollo de casos de fraude, incluyendo cobertura y codificación determinaciones;

Revisiones, auditorías, asentamientos y reembolso de costo informes y realizar auditorías especificados;

Actividades de sistemas de TI para el caso y seguimiento de la decisión y data warehousing;

Interfaz de servicios con contratistas de Medicare, la comunidad médica (extensión & educación) y la aplicación de la ley; y

Medicare / Medicaid data emparejar el trabajo de salvaguardia de programa para cada estado en su zona en particular.

ZPIC extrapolaciones de presuntos daños:

Con los años, hemos ido contra el PSC y ZPICs varias veces, desafiando su interpretación de LMRPs / LCDs y evaluar los métodos utilizaron para participar en una extrapolación estadística de los presuntos daños en casos de nuestros clientes.  Para dar a estas empresas su merecido – los expertos en estadística que emplean son inteligentes, agresivo y no dude en responder cuando sus métodos han sido cuestionados.  Nos gusta que nos mantiene fuerte.

Con la ayuda de algunos de los mejores estadísticos en el país, en muchos casos, hemos sido capaces de demostrar que su extrapolación de daños no ha cumplido con los requisitos aplicables y por lo tanto no es válida.  Para ser justos, cada extrapolación es diferente tanto en términos de hechos, la metodología empleada, los cálculos asociados a cabo.  Como abogados, trabajamos con nuestros expertos a analizar y evaluar los cálculos de ZPIC.  Tal vez se procesan adecuadamente – o tal vez no.  Realmente hay alguna manera de saberlo si se manipulan de forma correcta sin una copia completa de su archivo (incluyendo cálculos y papeles de trabajo asociado) para que podemos evaluar plenamente sus acciones.

Durante el último año, hemos visto un aumento marcado en la participación de contratista de Medicare ZPIC (como “participantes” no como “partes”) en las audiencias del juez.  Sus expertos han sido siempre profesional, conciso y listo para responder a las preguntas planteadas por el juez.  Nuestra recomendación – abogado y su defensa experto se prepare mejor.  Es nunca temprano para empezar a pensar sobre cómo mejor concurso la extrapolación que ha sido llevado a cabo.  Como punto final, somos conscientes de un número de casos donde un proveedor (o su representante) ha preferido ignorar la extrapolación como una cuestión discutible.  En otras palabras, sólo aceptan la extrapolación como inevitable y enfocado exclusivamente en las afirmaciones.  Estamos fuertemente en desacuerdo con ese enfoque.  Si identificamos las deficiencias con la extrapolación, desafiamos agresivamente su aplicación.

Comentarios médicos de AdvanceMed:

Una vez que un proveedor ha sido identificado como un miembro marginal (o identificado como un posible problema a través de una variedad de otros mecanismos), un examen médico de sus reclamaciones realiza a menudo un ZPIC.

Un número de hace año, Kevin Gerold, ex-Director Adjunto interino CMS para la integridad del programa fue citado diciendo que la agencia había renovado su enfoque a en un esfuerzo para mejorar el procesamiento de reclamaciones “captar la experiencia del encuentro paciente.” Sr. Gerold además fue citado diciendo que CMS iba a “dejar revisores médicos evaluar la legitimidad de una demanda basada en el panorama del encuentro paciente, no en una esclavitud de nit picking documentación perfecta.” Por desgracia, en nuestra humilde opinión, han realizado numerosos estudios médicos de ZPIC han sido extremadamente técnico, dando como resultado la negación de muchos reclamos basados en menores omisiones, deficiencias técnicas y / o los contratistas propio giro peculiar con respecto a la aplicación de un LCD.

Responder a razones de un ZPIC de denegación, es esencial que usted obtener cada uno y cada referencia confiar por el contratista, al negar las afirmaciones en cuestión.  Hemos identificado varias instancias donde un contratista (no necesariamente AdvanceMed) intentó aplicar retroactivamente una pantalla LCD.  Por otra parte, es importante examinar la autoridad legal subyacente para determinar si la interpretación del contratista de una disposición de cobertura es consistente con la ley o regulación subyacente.  Finalmente, no es suficiente simplemente “meter agujeros” en razones de ZPIC de denegación-nos gusta ir un paso más allá – muestran que las reclamaciones particulares en cuestión, de hecho, califica para cobertura y pago. Usted debe aprender que su práctica o clínica está bajo revisión, recomendamos que se comunique inmediatamente con un abogado con experiencia para representar su práctica y manejar su defensa.

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