Jenis utama insurans kesihatan Penafian dan Rejections

Jenis utama insurans kesihatan Penafian dan Rejections

Pesakit perlu tahu bahawa terdapat perbezaan di antara Penafian tuntutan insurans kesihatan dan penolakan tuntutan.

Tuntutan rejections berlaku apabila tuntutan walaupun tidak diproses oleh syarikat insurans kesihatan. Rejections akan “ditendang Keluar” dengan serta-merta selepas ia dimuat naik secara elektronik dan sebelum jenis perlindungan mana-mana penentuan yang dibuat. Sistem penghantaran secara elektronik yang mempunyai “tuntutan suntingan” bahawa tangkapan data rosak berdasarkan demografi, umur, jantina, dan maklumat insurans asas. Rejections adalah disebabkan oleh perkara-perkara seperti mengemukakan nombor polisi yang tidak betul, orang Pendaftar nombor, tarikh kelahiran pesakit, atau menghantar tuntutan kepada syarikat insurans yang salah. Rejections memerlukan bahawa pesakit dan pemberi re-verify semua maklumat yang dikemukakan kepada syarikat insurans dan kemudian mengemukakan tuntutan.

Penafian di sisi lain, berlaku apabila syarikat insurans kesihatan menerima dan memproses tuntutan, tetapi menentukan bahawa rawatan dalam soalan tidak manfaat dilindungi dalam pelan manfaat. Penafian kod pada notis insurans yang datang kembali akan memasukkan mesej seperti “Perkhidmatan tidak manfaat pelan di orang Pendaftar”, “dinafikan kerana kekurangan keperluan perubatan” atau “dinafikan perlindungan rawatan percubaan”. Penafian boleh merayu jika kesilapan yang telah dibuat dan layak sebahagian Penafian dibongkarkan.

Terdapat enam jenis utama rejections dan Penafian:

Nombor polisi yang tidak betul, orang Pendaftar nombor atau tarikh lahir pesakit

Jika anda menerima notis daripada syarikat insurans kesihatan anda yang menunjukkan bahawa Jadilah an nombor polisi yang tidak betul, nombor orang Pendaftar, tarikh lahir pesakit, atau “Tiada rekod perlindungan” maka tuntutan yang pembekal pakar perubatan atau kesihatan yang dihantar kepada syarikat insurans pula tidak tepat mengenalpasti siapa anda. Ini adalah sebab tuntutan ditolak atau menafikan yang nombor satu dan ia adalah sangat biasa.

Daftar dan semak untuk memastikan pembekal penjagaan kesihatan yang tahu nama, nombor polisi, jumlah orang Pendaftar, dan tarikh lahir pemegang polisi dan pesakit, jika tidak, mereka adalah orang yang sama.

Perkhidmatan yang tidak disediakan dalam tempoh pendaftaran

Majikan anda membeli insurans kesihatan setiap satu hingga dua tahun. Perkhidmatan yang bertindan tempoh pembaharuan ini akan terdedah kepada kesilapan. Jika majikan anda menukar syarikat insurans, anda perlu menyedari tarikh yang berkesan dan memastikan pembekal anda menyedari perubahan. Juga, mengambil perhatian terhadap tempoh masa sebelum insurans kesihatan anda menjadi berkesan apabila memulakan pekerjaan baru.

Perkhidmatan tidak manfaat dalam pelan manfaat orang Pendaftar yang

Majikan anda kelihatan pada pelan-pelan kesihatan yang banyak dan berat kos rancangan terhadap faedah dan perkhidmatan yang disediakan termasuk. Malangnya, majikan kadang-kadang perlu membuat keputusan yang sukar dan mengurangkan faedah-faedah tertentu untuk kepentingan orang lain. Apa yang lebih malang adalah bahawa kebanyakan pekerja, termasuk saya, tidak pernah mengambil masa untuk melihat apa yang terkandung dalam pelan manfaat mereka sehingga ia terlambat.

Pelan manfaat itu adalah dokumen yang dikeluarkan oleh syarikat insurans anda yang menerangkan apa yang Perkhidmatan dan dilindungi dan tahap perlindungan yang sama. Anda boleh fikirkan pelan manfaat sebagai kontrak di antara anda dan syarikat insurans. Anda membayar premium dan mereka memberikan manfaat insurans kesihatan yang jelas eja dalam pelan manfaat. Jika anda mendapat notis daripada penyedia penjagaan kesihatan atau EOB satu daripada syarikat insurans anda bahawa negeri-negeri “Perkhidmatan tidak manfaat pelan orang Pendaftar di” perkara pertama yang perlu dilakukan ialah menyemak pelan manfaat untuk pastikan.

Keadaan perubatan sedia ada

Pre-Existing keadaan perubatan weres topik panas dalam usaha pembaharuan penjagaan kesihatan 2010 dan dimansuhkan oleh Akta penjagaan mampu pada 2014. Jika anda tidak boleh mendapatkan insurans kesihatan kerana keadaan perubatan sedia ada, Newsad mengesyorkan bahawa anda menghubungi program yang baru ditubuhkan Persekutuan yang telah diletakkan di tempat sehingga mengubah undang-undang pada 2014. Program Persekutuan baru dipanggil yang sedia ada keadaan insurans pelan (PCIP) dan anda boleh menghubungi mereka di talian PCIP.gov atau melalui telefon pada 1-866-717-5826.

Tidak perlu dari segi perubatan

Penolakan jenis ini tempat susulan muncul pada pembekal, tetapi pesakit proaktif boleh mendapatkan inolved. Syarikat-syarikat insurans yang pada dasarnya orang perniagaan yang mengikuti panduan perubatan untuk menguruskan proses manfaat. Pengarah Perubatan syarikat insurans adalah satu-satunya orang yang benar-benar membuat pertimbangan perubatan dan dia hanya Ulasan beberapa dozen rayuan setiap hari.

Hakikat bahawa anda menerima notis jenis ini bermakna bahawa sesuatu tentang rawatan anda tidak muat ke dalam dasar am yang telah diprogramkan ke dalam sistem tuntutan syarikat insurans dan Pengarah Perubatan mungkin tidak melihat ia. Dasar am ini sebenarnya akan diselaraskan merentasi kesemua syarikat insurans. Mereka dipanggil Milliman dalam panduan pengunderaitan perubatan dan mereka mungkin boleh didapati di laman web syarikat insurans anda. Jika mereka tahu apa yang mereka lakukan, pembekal anda akan mengetahui panduan yang menyebabkan masalah dan kemudian mengeluarkan rayuan alamat garis panduan kerana ia berkaitan dengan keunikan rawatan anda.

Rawatan percubaan

Jika rawatan atau peranti yang diluluskan oleh pihak makanan & Drug Administration (FDA), secara umumnya syarikat-syarikat insurans akan menutupnya juga. Syarikat insurans tidak menguji keberkesanan alat atau rawatan. Mereka menunggu sehingga terdapat kajian yang mencukupi dari Kolej Perubatan Universiti dan FDA untuk membuat polisi perlindungan mereka. Selepas itu menunjukkan, terpulang majikan anda untuk memutuskan sama ada untuk dimasukkan ke dalam pelan manfaat anda. Baru, “canggih” rawatan dan ubat-ubatan juga tidak sentiasa berkesan untuk pesakit sebagai rawatan tradisional.

Terdapat tentu sah kemajuan, tetapi kemajuan tersebut mewakili minoriti, bukan majoriti rawatan percubaan. Marcia Angell, MD, bekas editor The New England Journal of Medicine yang menulis sebuah buku tentang fenomena ini pada tahun 2004 dipanggil Syarikat The kebenaran mengenai dadah.

Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *