Atractivo de las negaciones de seguro de salud

Atractivo de las negaciones de seguro de salud

El Affordable Care Act de 2010 ha creado un proceso uniforme para el seguro de salud atractivo las negaciones de la reclamación de los Estados Unidos. Es una lástima que muy pocos negaron reclamaciones se apelaron por pacientes porque la tasa de vuelco de la negación es realmente muy buena. De aquellos no son volcada durante la apelación “interna”, hasta un 41% de las negaciones sometidos a revisiones externas se decidió por el paciente. Lamentablemente, sólo un muy pequeño porcentaje de pacientes que se les negó atención parecen ser ejercer sus derecho a externos Comentarios.

Sin embargo, los pacientes necesitan primero saber que existe una diferencia entre la “negación” de una reclamación y el “rechazo” de una reclamación.

Reclamar rechazos se producen cuando un reclamo aún no es procesado por la compañía de seguros de salud. Rechazos son ‘expulsados’ inmediatamente después de que se carguen electrónicamente y antes de cualquier tipo de cobertura se hace la determinación. Rechazos son causa por cosas como la presentación de números incorrectos de la política, número de afiliado, fecha de nacimiento del paciente, o enviar la reclamación a la compañía de seguros mal. Rechazos son resueltos por simplemente volver a presentar la información correcta.

Verdadera negación ocurre cuando la compañía de seguros de salud recibe y procesa una demanda, pero determina que el tratamiento en cuestión no es un beneficio cubierto en el plan de beneficios. Códigos de denegación en los avisos de seguros que vienen detrás incluirá un mensaje como “servicio no un beneficio en el plan del afiliado”, “negó por falta de necesidad médica” o “negó la cobertura de tratamiento experimental”. Las negaciones pueden apelar si se ha cometido un error y se anuló una porción decente de negaciones.

No hay mucha información disponible sobre la frecuencia con las compañías de seguros rechazan y negar reclamos. Uno de los pocos estudios legítimos de la frecuencia de reclamaciones negadas y rechazadas fue publicado en 2003 por la Asociación de seguro de salud de América (HIAA) en su informe “Resultados de un HIA estudio sobre reclamaciones proceso de pago”. Este estudio de 26 millones de afiliados y 900.000 reclamos reveló que 14% de las reclamaciones fueron negado o rechazado.

De este 14% de las reclamaciones, 69% de los reclamos (9,7% en conjunto) fueron rechazados por duplicado reclamaciones presentadas por el mismo procedimiento, los pacientes o no tenía cobertura de seguro en el momento en absoluto o porque se presentó la información incorrecta. Cuando se excluyen los rechazos, sólo el 4,3% de reclamaciones totales realmente fueron negado.

La Asociación Médica Americana (AMA), que representa a los médicos, publicado en su 2010 nacional sanitaria Report Card (NHIRC) que la tasa promedio de negación y 2,4% en 2010. La compañía de seguros que realmente negó las afirmaciones de médico más en el estudio de 2010 fue realmente himno al 4,5%.

Revisiones externas y las organizaciones de revisión independiente

Hay vigilancia gubernamental sobre la negación de reclamos del seguro de salud. El término oficial para una apelación negado es una “determinación de beneficios adversos”. Una disposición importante de la 2010 asequible Care Act (ACA) es que por primera vez, todos los pacientes tienen derecho a apelar a una organización de revisión “externos”, tercera parte, sin importar de qué estado viven en o qué tipo de seguro médico tienen. Antes de la promulgación de la ACA, hubo 44 Estados que tuvieron procesos de revisión externa, pero el alcance de estos procesos variados ampliamente de la revisión. La nueva ley federal hace “interna” y “externos” revisión procesos uniforme en todos los Estados y tipos de planes de seguro médico.

Si un tratamiento tuviste fue negado para la cobertura, siempre puede presentar una apelación “interna” directamente a la compañía de seguros. Usted y su médico o proveedor debe elaborar esta revisión juntos basada en las directrices de la compañía de seguros médicos suscripción, la singularidad de su tratamiento y cualquier literatura publicado que apoya su caso. Si la compañía de seguros de salud niega la apelación “interna”, usted puede solicitar que una revisión “externa” y el Comisionado de seguros de salud de su estado seleccionará una independiente revisión organización (IRO) para evaluar su caso.

El propósito de una revisión “externa” es principalmente proporcionar un enlace, juicio independiente de si el tratamiento es un beneficio cubierto, médicamente necesario o experimental. Cuando envíe que una solicitud para una apelación “externa”, el Comisionado de seguro de su estado es responsable de asignar una (IRO) está matriculado y capacitado para emitir una opinión sobre su caso. Decisión de la IRO es vinculante, por lo tanto si decide a su favor, el seguro de salud debe honrar su decisión de pagar por su tratamiento.

No es raro que una IRO a anular la decisión de la compañía de seguros. Hasta 2006, la Asociación de salud Plans (AHIP) realiza un seguimiento de cuánto IROs volcaron negaciones de seguro de salud. El número de decisiones volcados fue tendencias hacia abajo durante los años, pero a partir del año pasado encuestados, IROs se decidieron por el paciente, al menos parcialmente, en el 41% de los casos ha comentado el. Sorprendentemente, sólo aproximadamente 1 de cada 10.000 salud plan miembros nunca solicitan una revisión externa. Esto es sorprendente porque los precios de las negaciones de 2,4% a 4,3%, se espera que al menos unas cien negaciones se procesan en una muestra de 10.000 miembros. Claramente los pacientes no saben que la puede solicitar revisiones externas.

Por lo de la 2.4 a 4,3% de la indemnización que realmente se les niega, un número desconocido se ser revertido “interna” apelación presentada directamente a la compañía de seguros y hasta el 41% de las negaciones quedan sometidos a revisiones externas se decidió por el paciente.

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